백내장수술 실비보험 청구 방법 알려드림

 

백내장이란?

백내장은 노인성 질환으로 초점 조절에 문제가 생기는 안질환입니다. 시력을 개선하기 위해 백내장 수술을 고려하는 경우가 많습니다.

 

백내장 수술의 종류

백내장 수술은 단초점과 다초점 인공수정체로 나뉩니다. 단초점 인공수정체는 근거리 또는 원거리 초점에 맞춰 시력을 개선시키고, 다초점 인공수정체는 다양한 거리의 시력 교정이 필요한 경우에 사용됩니다.

 

건강보험과 백내장 수술

단초점 인공수정체의 경우 건강보험 적용 가능합니다. 하지만 다초점 인공수정체는 건강보험 적용이 안됩니다.

 

실손 보험과 백내장 수술

실손 보험에서는 단초점 인공수정체는 보장되지만 다초점 인공수정체는 보장되지 않습니다.

 

백내장 수술 후 부작용

백내장 수술 후 부작용으로는 빛 번짐 현상과 시력저하가 주로 발생할 수 있습니다.

 

백내장 수술과 실비보험 청구 시 주의할 점

최근 실비보험 청구 시 백내장 수술에 대해 지급 거부를 받는 사례가 늘어나고 있습니다. 실비보험은 통원치료비와 입원치료비에 대한 보상 한도가 다르게 책정되며, 통원치료비는 하루당 10~25만원, 입원치료비는 최대 5천만원까지 지급됩니다. 통원치료비는 실제 발생한 비용의 일부만 보상되기 때문에, 입원치료비가 더 많은 혜택을 받을 수 있습니다. 하지만 백내장 수술과 같이 당일 수술 후 회복이 빠른 경우에도 일부 의료기관에서는 입원치료를 시행하여 실비보험 혜택을 받으려는 경향이 있습니다. 최근 대법원 판례를 인용하여 백내장 수술을 통원치료로 분류하여 입원치료비를 거부하는 사례가 늘어나고 있습니다. 이에 따라 보험사는 백내장 수술을 통원치료로 취급하여 하루 최대한도인 25만원까지만 지급하고 있습니다. 많은 사람들이 입원치료비 포함해서 실비보험 청구를 하다가 지급 거부를 받고 소송을 준비하는 경우가 있다. 하지만 의학적 자료로 입증하여 보험사와 법률 싸움을 이기는 것은 어렵기 때문에 신중한 결정이 필요합니다. 보험사들은 2022년 4월부터 입원치료비 지급심사 기준을 강화하고 있으며, 백내장 치료의 타당성과 입원치료의 사유를 더 엄격히 심사하고 있습니다. 백내장 수술을 앞두고 있는 경우, 수술의 필요성과 입원치료 사유를 정확히 확인하고 결정해야 합니다.

 

백내장 수술과 실비보험 청구 방법

백내장 수술 중 다초점 렌즈 양안 수술 비용은 800~1200 사이로 다양합니다. 병원에서는 백내장 수술을 실비보험으로 청구 가능하다고 홍보하지만, 실제로는 보험사가 입원 필요한 수술로 인정하지 않아 보험금을 거절하는 경우가 많습니다. 2016년 3월 29일 금융분쟁조정위원회에서 발표된 조정문에 따르면, 2016년 1월 1일 이전에 가입한 사람들은 백내장 수술에 대한 보상을 받을 수 있습니다. 다초점 렌즈는 보상되지 않으며, 현재는 백내장 수술을 입원이 필요하지 않은 통원으로 본다는 판례가 나와 보험사는 통원 한도로 보상합니다. 백내장 수술은 실비보험으로 보상 받을 수 있지만, 통원으로 인정되어도 한도는 25만 원으로 제한됩니다. 수술비 및 질병수술비, 진단비는 모두 보상 가능합니다. 보험금 청구 필요서류로는 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 세극동현미경 검사지, 의무기록차트, 보험금 청구서류, 신분증 사본이 필요합니다.

 

관련 정보 및 참고링크

 

김앤장 법률사무소

 

대법원까지 간 판례 링크

 

 

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